護士給錯藥 病患輕傷變病危  2009/07/21

轉載自：中國時報【李忠一／宜蘭報導、吳政峰/基隆報導】

羅東鎮民陳賜聰，八日因左小腿輕微割傷紅腫，前往羅東博愛醫院看診。對抗生素盤尼西林過敏的陳某，住院期間卻因護士給錯藥產生過敏反應，陷入昏迷、休克，導致多重器官衰竭、昏迷指數三。家屬廿日到醫院哭訴，陳的兒子要求醫院「還給我健康的爸爸！」陳賜聰的兒子陳嘉偉表示，六十二歲的父親是下水道工程人員，母親知道他小腿割傷後，擔心會有其他併發症，建議他住院；住院前四天父親都能向醫院請假，再騎機車回家吃飯、洗澡，但十二日凌晨一時許，家屬卻接到醫院病危通知。

盤尼西林過敏 羅東博愛醫院嚴重失察

「怎麼可能！」陳嘉偉說，前一晚父親才看完電視自行到醫院，哪知接獲通知到醫院，父親已全身器官衰竭、重度昏迷。他出示醫院開的診斷書，指出父親是「疑似藥物引起過敏性休克併呼吸衰竭」、「急性腎衰竭」，對盤林西尼過敏的父親，不是已改用其他抗生素治療嗎？他說，十一日凌晨零時，黃姓護士更換點滴時，誤將Ｃ床病患的盤尼西林，加到父親Ｂ床的點滴中，產生過敏反應而病危。

「腎臟壞掉，需要洗腎」、「無法自主性呼吸」、「腸子有一節變黑、敗壞，無法修復治療」…，
陳賜聰病危後，陳嘉偉每天到醫院關心父親病況，但近乎絕望的他，也準備了一本「生死簿」，記錄醫療人員對父親病況的說法。陳嘉偉難過地說，每位醫療人員給的答案都不一樣，我唯一能確定的，就是老爸昏迷指數一直都是三，我看到的爸爸竟是只能靠著儀器當活死人，這就是羅東博愛醫院給我的爸爸，「我無法接受！」

護士沒做三對五讀擅將鄰床針頭插入
他指出，護士給藥根本沒做到「三對五讀」，以致父親「生命力只靠機器維持，我別無所求，只想還給我健康的爸爸。」陳賜聰的妻子痛哭說「早知道就不要叫丈夫去看醫生。」羅東博愛醫院坦承，黃姓護士施打兩位患者抗生素時，誤將鄰床的藥物針頭插入至陳姓病患的精密輸液器，將組成醫療團隊搶救，也檢討是否落實給藥步驟，避免再發生類似事件。衛生局表示，此案將由宜蘭縣醫事審議委員會調查處理，以釐清責失。

過敏體質注射錯誤 嚴重者卅分鐘死亡
基隆長庚醫院急診部醫師鍾亢廿日表示，過敏體質患者若錯誤以靜脈注射方式接種盤尼西林抗生素，嚴重者從注射到休克、死亡，大約只要卅分鐘。醫師強調，依據醫療作業規範，醫護替患者施打盤尼西林前，須詢問患者是否有過敏體質？患者若屬於過敏體質，醫護不會為患者施打，以免危及性命。而當患者不曉得是否對盤尼西林抗生素過敏時，醫護依相關醫療規範，應為患者採小劑量皮膚下注射測驗，若注射後，皮膚出現紅腫，患者即對盤尼西林過敏，不可接種抗生素。

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看了這則故事，非常難過，期待陳先生能順利脫離險境，早日恢復健康。

ㄚ志會有這麼大的感觸，是因為我也對藥物過敏，還好有許建聰醫師的幫忙，才知道我對磺胺劑過敏，而且已經嚴重到再誤食，將馬上送醫的境界，醫學用語叫做『史蒂文生症』，和陳先生的狀況會很類似。

小時候感冒常常找密醫看病，那時候的消炎藥成分很多具有磺胺劑，ㄚ志吃了會嘴巴破，嘴唇長泡疹，醫生和長輩會說我是火氣大，吃些清涼退火的東西就好，藥物不斷累積，發作的狀況一次比一次嚴重。。。

直到有一次吃了醫生處方，連喉嚨深處都破了吞咽困難，全身有黏膜的地方都產生破洞，許醫師看了馬上診斷是藥物過敏，要我去原醫院拿處方籤出來看，去到診所，醫生聽到狀況，急得停下其他病患來處理，為我打解過敏針，並抱怨為什麼我沒有知會他有過敏體質，但沒人教導，我怎會知道啊！

現在我的作法如下：

1、初診掛號時，一定主動標記對藥物過敏，寫上極嚴重過敏者。
2、醫生問完診，主動提及過敏體質。
3、拿藥時再詢問藥師，是否含有磺胺劑。
4、健保卡用貼紙加註對磺胺劑過敏體質。

身體狀況自己最清楚，不要麻煩，打針吃藥前多問一下，不要將守護責任都押在護理人員身上，他們太忙碌了，總有疏忽的時候，小小疏忽，我們身體可受不住，問一下讓他們看清楚了再有醫療行動，保護自己最好的方式。

你的體質對藥物過敏嗎？吃藥打針後有異常反應就要小心，請去醫院檢驗一下。

是過敏體質的話要多愛自己，面對護理人員動口多問，才能給自己最好保護。